その他の医療機関での上部消化管（胃）検診（助成金申請）
（被保険者）

申込み及び受診方法等

• （1）事業所（支店・営業所）単位で、当組合の「個人情報の取扱いについて」の同意を取りまとめのうえ、希望する医療機関に直接お申込みください。
  ※申込時には、受診者の被保険者等記号・番号、氏名、性別、生年月日等をあわせてお伝えください。
• （2）申込事業所と医療機関との両者で日程等を調整し、ご受診ください。
• （3）受診した医療機関への支払いが終了後、当組合（健康管理課）へ、支店・営業所ごとにまとめて、受診した医療機関ごとに、
  
  • 「（事業所申請用）助成金支給申請書」
  • 「領収書（原本）」
  • 「請求明細書のコピー」
  • 「検診結果通知のコピー」
  をご提出ください。
• （4）当組合にて審査・決定後、支給いたします。保険診療扱いのものは対象外となります。また、委託医療機関での差額精算後の費用についても対象外となりますのでご注意ください。
• （5）申請期限は、当該年度内となります。

助成金支給申請書

必要書類	【事業所申請用】 (事業所申請用)助成金支給申請書 (事業所申請用)助成金支給申請書 記入例
お問合せ先・提出先	健康管理課
備考