委託医療機関での人間ドック（被扶養者）

申込みから請求までの流れ（任意継続被保険者及びその被扶養者を除く）

• ①受診者より、委託医療機関へ予約
  ※事業所へ受診連絡が必要です。

• ②委託医療機関から受診者へ案内・健診キット等を送付
• ③当組合の「個人情報の取扱いについて」に同意のうえ、人間ドック受診
  ※健康保険の加入資格が確認できるもののご提示と併せて「個人情報の取扱いについて」をご提出ください。
• ④委託医療機関より当組合へ請求書・結果等を送付
• ⑤当組合より委託医療機関へ支払う
• ⑥⑦当組合より本人へ事業所を通じて一部負担金を請求
• ⑧⑨本人より事業所を通じて一部負担金をお支払いいただく

任意継続被保険者及びその被扶養者の方

必要書類	任意継続被保険者　本人・家族 人間ドック利用申込書 任意継続被保険者　本人・家族 人間ドック利用申込書 記入例（本人） 記入例（家族）
対象者	人間ドックを受診する任意継続被保険者・被扶養者
お問合せ先・提出先	健康管理課
備考	利用予定日の1週間前までに申込みが必要です。