医療費が高額になったとき

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

支給される額

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は1件ごとに行われます。

• ※1件とは診療報酬明細書1件を指します。診療報酬明細書は、各医療機関等が患者1人につき、1か月ごと同じ医療機関でも医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来は別扱い）に作成します。院外処方の場合は、薬局と処方箋交付元の医療機関へかかった日が同月内であれば併せて1件となります。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

①マイナ保険証を利用する

医療機関等窓口のカードリーダーで、マイナ保険証マイナンバーカードを読み込み、「限度額情報の提供」に同意いただくことで、医療機関側がオンラインで自己負担限度額を確認することができます。従来、紙でご申請・発行されていた「限度額適用認定証」は不要となります。
※被保険者が非課税者のため区分オの適用を受けたい場合は②へ

②限度額適用認定証を利用する

マイナ保険証がご利用になれない場合、事前に健康保険組合宛てに「限度額適用認定証交付申請書」をご提出ください。ご申請から発効までは通常1週間程度ですが、郵送事情により遅れる場合もございますので余裕をもってご申請ください。
なお、被保険者が非課税者のため区分オの適用を受けたい場合は、住民税非課税証明書を添付ください。適用月により必要な年度が異なりますので事前に健康保険組合までお問い合わせください。

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

• ※1件とは診療報酬明細書1件を指します。診療報酬明細書は、各医療機関等が患者1人につき、1か月ごと同じ医療機関でも医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来は別扱い）に作成します。院外処方の場合は、薬局と処方箋交付元の医療機関へかかった日が同月内であれば併せて1件となります。

当健康保険組合の付加給付

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分		自己負担限度額
	標準報酬月額
ア	83万円以上	140,100円
イ	53万～79万円	93,000円
ウ	28万～50万円	44,400円
エ	26万円以下	44,400円

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分	70歳未満がいる世帯	70歳以上75歳未満 がいる世帯
標準報酬月額83万円以上	212万円
標準報酬月額53万～79万円	141万円
標準報酬月額28万～50万円	67万円
標準報酬月額26万円以下	60万円	56万円

• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

当組合では高額医療費の貸付を行っています

入院などで多額な医療費を負担したときは、健康保険組合から高額療養費が支給されますが、実際に被保険者に支払われるのは受診後3ヵ月くらいかかるため、その間家計のやりくりが大変な世帯も少なくありません。
そこで「高額療養費」として支給されるまでの間の当座の支払いに充てるため、無利息で貸付を受けられる制度があります。「高額療養費つなぎ資金貸付制度」と呼ばれるもので、『社団法人　東京都総合組合保健施設振興協会』がその事業の一つとして実施しているものです。
当組合もこの法人に加入していますから、被保険者の方はどなたでもご利用ができますので、お気軽にお申込みください。

1.貸付を受けられる条件

健康保険組合から高額療養費が支給される見込みのある方に限ります。（差額ベッドなどの保険対象外の料金は、高額療養費の支給額計算の対象になりませんので、これらの料金は除かれます。）

2.申込み方法

「高額療養費つなぎ資金貸付申込書」に医療機関が発行した保険点数が確認できる請求書（写）、または証明書を添付し、事業主の証明を受けて健康保険組合給付課にお申込みください。

3.貸付けを受けられる額

高額療養費相当額の90％（1,000円未満の端数切捨て）

4.貸付金の振込み

貸付金は指定した銀行の口座に振り込みます。（手数料は不要）

5.貸付金の返済と精算

健康保険組合が高額療養費を決定したときに、直接『社団法人　東京都総合組合保健施設振興協会』に支払い、貸付が返還されたことになります。
なお、貸付金を返還した残りの10％相当額の高額療養費は、健康保険組合から支給されます。